Q
醫生報告中既往史怎么寫才不會漏掉關鍵點？
A
既往史不是翻戶口本，是篩雷區。高血壓寫幾級、吃什么藥、血壓控制怎么樣；糖尿病寫病程、用藥、最近糖化血紅蛋白；手術史寫清部位、年份、有無并發癥。家族史只留直系親屬的同系統病史，比如父親冠心病、姐姐乳腺癌，別的全砍。
高分寫作經驗
熱門篇幅區間
推薦寫法
數據顯示，有35.3%的用戶認為，首選的寫法是慢性病必寫分級/分期+當前用藥+控制水平，55.8%%的用戶傾向選擇500-800字，而30.4%%的用戶選擇800-1100字，15.5%%選擇1100-1400字。新手最容易踩的坑是既往史寫成“否認高血壓、糖尿病”，卻漏掉正在服用阿司匹林或二甲雙胍的事實
適用對象
住院醫師、首診醫生、術前評估醫生、病案編碼員、醫保審核員
新手常犯的誤區
既往史寫成“否認高血壓、糖尿病”，卻漏掉正在服用阿司匹林或二甲雙胍的事實
寫醫生報告最多搜索的問題
- 1??用戶推薦醫生報告中入院診斷怎么寫才不草率？入院診斷是初步判斷，不是最終結論。
- 2??精華回答醫生報告里專科查體怎么寫才不缺項？按系統走，別憑感覺。
- 3?快速解決醫生報告里手術記錄怎么寫才不缺關鍵動作？缺動作是寫“順利切除腫瘤”，對勁是寫“沿間隙鈍性游離，遇致密粘連予超聲刀凝閉，見門靜脈分支出血即予鈦夾夾閉”。
- 4??熱門回答醫生報告診斷結論怎么寫才讓上級簽字痛快？診斷結論不是抄教科書，是下判斷。
- 5??熱門回答醫生報告中隨訪安排怎么寫才不被投訴失聯？隨訪寫清三次節點：第一次寫明時間+方式+必問問題，比如“術后7天電話隨訪傷口滲液情況”。
- 6??精華回答醫生報告中病情變化怎么寫才顯得真盯住了病人？病情變化不是報天氣，是講轉折點。
- 7??用戶推薦醫生報告中出院計劃怎么寫才讓患者家屬不反復打電話？出院計劃分三塊：帶藥寫清藥名劑量用法和剩幾天，復查寫明項目+時間+地點，預警信號寫三條能自己判斷的癥狀，比如“體溫連續2次＞38.5℃立即返院”。
- 8?精選問答醫生報告中既往史怎么寫才不拖泥帶水？拖泥帶水是寫“高血壓10年，服藥控制可”，干凈寫法是“氨氯地平5mg qd，近半年BP 130-145/80-88mmHg”。
- 9??用戶推薦醫生報告里患者主訴怎么寫才不啰嗦？主訴就挑最硬的那句話，砍掉所有修飾詞，像拔牙一樣利索。
- 10?快速解決醫生報告診斷部分怎么寫才不被質疑？診斷寫三行：第一行確診，第二行待排，第三行并發癥。
